היסטרוסקופיה היא הליך אנדוסקופי שבו מוחדר לחלל הרחם מכשיר אופטי דק (היסטרוסקופ), המאפשר הדמיה ישירה של רירית הרחם (אנדומטריום) וזיהוי פתולוגיות תוך-רחמיות — פוליפים אנדומטריאליים, הידבקויות תוך-רחמיות (תסמונת אשרמן), שרירנים תת-ריריים (submucosal myomas), מחיצה רחמית (uterine septum) או רחם בצורת T. האם כדאי לעבור אותה כשגרה לפני כל מחזור החזרת עוברים (embryo transfer)? לפי הראיה החזקה ביותר שיש כרגע — ניסוי TROPHY שפורסם ב-Lancet — התשובה היא לא: אצל אישה עם חלל רחם תקין באולטרסאונד, ביצוע היסטרוסקופיה שגרתית לפני IVF לא שיפר את שיעור הלידות החיות. לעומת זאת, בקבוצות מטופלות ספציפיות — כשלי השרשה חוזרים (RIF) או רחם בצורת T — יש נתונים מבוססים המראים תועלת קלינית ממשית. ההבחנה בין השגרה לבין ההתוויה הממוקדת היא לב העניין הקליני.
מהי היסטרוסקופיה, ומדוע היא רלוונטית להשרשת עובר?
ההליך מתבצע באמצעות היסטרוסקופ המוחדר דרך צוואר הרחם, תוך ניפוח חלל הרחם בנוזל (סליין) להרחבתו ולקבלת שדה ראייה ברור. חלל רחם תקין נחשב תנאי חשוב, אך לא בלעדי, להשרשה מוצלחת — ומכאן ההיגיון הקליני לבדוק אותו לפני העברת עוברים. חלופה לא-פולשנית לסקירה ראשונית היא סונוהיסטרוגרפיה (SIS/saline infusion sonohysterography), אך במקרים חשודים ההיסטרוסקופיה נחשבת ה-gold standard.
היסטרוסקופיה אבחנתית מול ניתוחית: האם צריך את שתיהן?
מה ההבדל בין היסטרוסקופיה אבחנתית לניתוחית?
היסטרוסקופיה אבחנתית (office/diagnostic hysteroscopy) היא הליך קצר וללא הרדמה כללית, המבוצע בדרך כלל במרפאה, ומטרתו הבלעדית היא לצפות בחלל הרחם ולזהות ממצאים — ללא טיפול בו-זמני. היסטרוסקופיה ניתוחית (operative hysteroscopy) מבוצעת בדרך כלל בחדר ניתוח, לעיתים בהרדמה, ומאפשרת גם טיפול באותו הליך: כריתת פוליפ, שחרור הידבקויות תוך-רחמיות, כריתת מחיצה רחמית או מטרופלסטיקה לתיקון רחם בצורת T.
האם תמיד צריך לעבור את שתיהן?
לא בהכרח. הגישה המקובלת היא "see-and-treat": ההליך מתחיל כאבחנתי, ואם לא נמצא ממצא הדורש טיפול — הוא מסתיים בכך. הצורך במעבר להיסטרוסקופיה ניתוחית תלוי לגמרי במה שנצפה בשלב האבחנתי. במילים אחרות: היסטרוסקופיה אבחנתית היא כמעט תמיד השלב הראשון וההכרחי; היסטרוסקופיה ניתוחית נחוצה רק כשמתגלה ממצא מבני שדורש תיקון (פוליפ, הידבקויות, מחיצה, רחם בצורת T).
מה קורה אם מתגלה ממצא בזמן הבדיקה האבחנתית?
במרפאות רבות ניתן להשלים הליכים פשוטים (כמו הסרת פוליפ קטן) באותו ביקור, במסגרת אותו הליך "see-and-treat". ממצאים מורכבים יותר — כמו כריתת מחיצה רחמית או מטרופלסטיקה לרחם בצורת T (כפי שנבדק במחקר Al-Bdairi שמפורט בטבלה למטה) — בדרך כלל מצריכים תיאום הליך ניתוחי נפרד, מתוכנן מראש, על מנת להבטיח תנאים אופטימליים (הרדמה מתאימה, ציוד כירורגי, זמינות חדר ניתוח).
בירור פוריות: מה כולל, ולמי מיועד?
בירור פוריות הוא רצף בדיקות שיטתי אצל שני בני הזוג במקביל, שמטרתו לאתר את הגורם (או הגורמים) לאי-פוריות. לפי הנחיות ACOG ו-ASRM, יש להתחיל בירור לאחר 12 חודשי יחסי מין סדירים ללא תוצאה אצל אישה מתחת לגיל 35, ולאחר 6 חודשים בלבד מגיל 35 ומעלה — ומיידית כשקיים גורם סיכון ידוע (מחזורים לא סדירים המרמזים על הפרעת ביוץ, היסטוריה של ניתוחי אגן או זיהומים באגן, אנדומטריוזיס ידועה, או קושי ידוע מראש אצל בן הזוג).
הבירור הבסיסי כולל: הערכה הורמונלית (FSH, LH, אסטרדיול ביום 2–3 למחזור; AMH כמדד לרזרבה שחלתית; לעיתים TSH ופרולקטין), הערכת ביוץ, אולטרסאונד וגינלי טרנס-וגינלי להערכת שחלות ורחם, הערכת פטנטיות חצוצרות (HSG — היסטרוסלפינגוגרפיה, או לעיתים HyCoSy), וניתוח זרע (semen analysis) לבן הזוג. כאשר ההדמיה הראשונית מעלה חשד למבנה רחמי לא תקין, או כאשר אין הסבר אחר לכשל חוזר, מתווספת הערכה מבנית מדויקת יותר של חלל הרחם — וכאן נכנסת ההיסטרוסקופיה כשלב משלים, לא כתחליף לבירור הבסיסי.
מה אומרות הראיות: השוואת שלושת המחקרים המרכזיים
שלושה מחקרים מבוססי-ראיות, שבחנו שאלות שונות בהקשר של היסטרוסקופיה ופוריות, מספקים יחד תמונה מדויקת של מתי ההליך תורם ומתי לא:
| מחקר | אוכלוסייה | התערבות | תוצאה עיקרית |
|---|---|---|---|
| TROPHY El-Toukhy et al., Lancet 2016 | 702 נשים <38, רחם תקין באולטרסאונד, 2–4 מחזורי IVF כושלים | היסטרוסקופיה אבחנתית שגרתית לפני ההחזרה, לעומת ללא | לידה חיה: 29% מול 29% (RR 1.0, 95% CI 0.79–1.25, p=0.96) — אין הבדל |
| Gürgan et al. Reprod Biomed Online 2019 | 239 מטופלות עם כשלי השרשה חוזרים (RIF) | פגיעה אנדומטריאלית מבוקרת בזמן היסטרוסקופיה, לעומת היסטרוסקופיה ללא פגיעה | לידה חיה: 21.8% מול 12.2% (p=0.049); היריון קליני: 25.8% מול 15.6% (p=0.047) |
| Al-Bdairi et al. Reprod Biomed Online 2025 | 216 נשים עם רחם בצורת T (133 טופלו במטרופלסטיקה, 83 לא תוקנו) | מטרופלסטיקה היסטרוסקופית (ניתוחית) לתיקון צורת הרחם | לידה חיה: 88.3% מול 40.7% (p=0.002); RIF ירד מ-15.8% ל-3.0% (p<0.001) |
המסקנה המשולבת: כשאין ממצא מבני וגם אין כשל השרשה חוזר, הוספת היסטרוסקופיה "כביטוח" אינה נתמכת בראיות. לעומת זאת, כשקיימת התוויה ספציפית — RIF בלתי מוסבר או חשד/אבחנה של רחם בצורת T — ההיסטרוסקופיה (לעיתים כניתוחית, כפי שמפורט למעלה) משויכת לשיפור מובהק סטטיסטית בתוצאות הפוריות.
למי בפועל ממליצים על היסטרוסקופיה לפני IVF?
- חשד לממצא מבני באולטרסאונד או בסונוהיסטרוגרפיה — פוליפ, שרירן תת-רירי, הידבקויות תוך-רחמיות או מחיצה רחמית.
- כשלי השרשה חוזרים (Recurrent Implantation Failure) — בדרך כלל מוגדר כאי-השגת היריון לאחר החזרת מספר עוברים איכותיים במספר מחזורים, ללא הסבר אחר.
- רחם בצורת T או חריגה מולדת אחרת בחלל הרחם — במיוחד כשמלווה בהיסטוריה של אובדן היריון חוזר או RIF.
- ממצא לא ברור או לא חד-משמעי בהדמיה הראשונית, המצריך אישור/שלילה ישירים.
לעומת זאת, אצל מטופלת במחזור IVF ראשון או שני, עם אולטרסאונד וגינלי תקין וללא היסטוריה של כשל השרשה, אין כיום המלצה מבוססת-ראיות להוסיף היסטרוסקופיה שגרתית — הן ה-ASRM והן קווים מנחים אירופאיים (ESHRE) נמנעים מהמלצה גורפת על היסטרוסקופיה טרום-IVF שגרתית לאור ממצאי TROPHY.
מקורות רפואיים
- El-Toukhy T, Campo R, Khalaf Y, et al. "Hysteroscopy in recurrent in-vitro fertilisation failure (TROPHY): a multicentre, randomised controlled trial." The Lancet, 2016;387(10038):2614–2621.
- Gürgan T, Kalem Z, Kalem MN, et al. "Systematic and standardized hysteroscopic endometrial injury for treatment of recurrent implantation failure." Reproductive BioMedicine Online, 2019;39(3):477–483.
- Al-Bdairi M, et al. "Reproductive outcomes following hysteroscopic metroplasty in T-shaped uterus." Reproductive BioMedicine Online, 2025.
- ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) — הנחיות בירור פוריות.
- ASRM (American Society for Reproductive Medicine) — הנחיות אבחון וטיפול באי-פוריות.
המידע במאמר זה הוא כללי בלבד, נועד למטרות הסברה ואינו מהווה ייעוץ, אבחון או המלצת טיפול רפואי אישית. כל החלטה על בדיקות או טיפולי פוריות, כולל היסטרוסקופיה, צריכה להתקבל בהתייעצות עם רופא/ת נשים או מומחה/ית פוריות המכיר/ה את התיק הרפואי האישי.
שאלות נפוצות
כואב לעבור היסטרוסקופיה?
ברוב המקרים ההליך (בעיקר הצורה האבחנתית) נסבל היטב במרפאה, עם אי-נוחות קלה עד בינונית בזמן ההליך עצמו, בדומה לכאב מחזור. כאשר מבוצע גם טיפול (כמו כריתת פוליפ או שחרור הידבקויות), ההליך עשוי להתבצע בהרדמה מקומית, הרגעה או הרדמה קלה, בהתאם להיקף.
כמה זמן אחרי היסטרוסקופיה אפשר להתחיל טיפול IVF?
בדרך כלל ניתן להמשיך למחזור הטיפול הבא בתוך חודש עד חודשיים, בהתאם להנחיית הרופא/ה המטפל/ת ולסוג ההתערבות שבוצעה (היסטרוסקופיה אבחנתית בלבד לעומת תיקון ניתוחי משמעותי כמו מטרופלסטיקה).
האם צריך לעבור היסטרוסקופיה גם אם האולטרסאונד תקין לגמרי?
לא באופן שגרתי. לפי מחקר TROPHY, כשהאולטרסאונד תקין ואין היסטוריה של כשלי השרשה חוזרים, אין יתרון מוכח בביצוע היסטרוסקופיה "מראש". ההמלצה הרווחת היא לשמור אותה למקרים עם התוויה קלינית ספציפית.
אולי תרצי לקרוא גם על: טיפולי פוריות: IUI ו-IVF · אי פוריות של הגבר · ההתמודדות הרגשית עם טיפולי פוריות
